Les champs notés * sont obligatoires Généralités Nom : Prénom : Email : Téléphone Date de naissance* Sexe* Homme Femme Taille* cm Poids actuel* kg Poids souhaité kg Votre vie Pratiquez vous une activité physique ? Oui Non Si oui laquelle et combien de temps ? Nombre d'enfants Profession* Faites-vous la plupart de vos déplacements en voiture? Oui Non Fumez-vous ? Oui Non Si oui combien de cigarettes par jour ? Motifs de votre consultation Amaigrissement Prise de poids (maigreur) Stabilisation pondérale Grossesse ou Allaitement Hypercholestérolémie Hypertriglycéridémie Diabète Diététique sportive Manger plus équilibré Autres Avez-vous des personnes en surpoids dans votre famille ? Oui Non Suivez-vous un traitement médical ? Oui Non Si oui, lequel ? Avez-vous déjà suivi un régime ? Oui Non Si oui lesquels et quels ont été les résultats Votre alimentation Quels repas prenez-vous chaque jour ? Petit déjeuner Oui Non Collation dans la matinée Oui Non Déjeuner Oui Non Collation dans l'après-midi Oui Non Dîner Oui Non Collation dans la soirée Oui Non Pensez-vous manger trop au repas ? Oui Non Quel repas est le plus important quantitativement ? Petit Déjeuner Déjeuner Dîner Grignotage Mangez-vous souvent au restaurant ou chez des amis ? Jamais 1 à 2 fois par semaine 3 à 4 fois par semaine Plus de 4 fois par semaine Consommez-vous des aliments entre les repas ? Oui Non Si oui, plutôt Sucrés Salés Vos boissons Plusieurs fois par jour 1 fois par jour 2 à 3 fois par semaine 1 fois par semaine Rarement Thé, tisane Café Vin Apéritif Eau Jus de fruit, sodas Sodas light Vous mangez Plusieurs fois par jour 1 fois par jour 2 à 3 fois par semaine 1 fois par semaine Rarement Pâtes, riz, pomme de terre Légumes Viande Poisson, crustacé Oeuf Plat en sauce Fruit Charcuterie Fromage Yaourt Quiche, pizza Biscuit, chocolat Pain Viennoiserie Patisseries, Tartes, Entremets, Glaces Vos Modes de Cuisson Beurre Huile Margarine Crème Friture Matières Grasses Allégées Viandes Légumes Féculents Salades Vous dosez ces matières grasses Cuillère à Soupe Selon mon envie Vous et la nourriture Vous avez toujours faim Oui Non Vous finissez vos repas par du sucré Oui Non Le repas du midi est plus léger que celui du soir Oui Non Vous prenez l'apéritif avant de manger le soir Oui Non Vous grignotez des sucreries (biscuits, bonbons...) Oui Non Vous utilisez du sucre en poudre pour Thé/Café Laitages Fruits Autres Aliments Vous sautez des repas Oui Non Vous mangez vite Oui Non Vous prenez vos repas majoritairement Assis Debout Devant la télévision Vous mangez souvent seul Oui Non Vous êtes plus salé que sucré Oui Non Vous salez beaucoup Oui Non Vous aimez les repas complet: entrée, plat, fromage, dessert Oui Non Vous préférez la viande rouge au poisson et à la viande blanche Oui non Vous n'arrivez pas à maigrir Oui Non Vous êtes constipé Oui Non Votre menu Ecrivez tout ce que vous avez mangé ou bu ces dernières 24 heures. Détaillez bien tout : mode de cuisson, matières grasses utilisées, quantités approximatives... Petit déjeuner Collation dans la matinée Déjeuner Collation dans l'après-midi Dîner Collation dans la soirée ou la nuit Je vous remercie d'avoir répondu à toutes ces questions. Transmettez-moi ce questionnaire en toute confidentialité, je suis tenue au secret médical.
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