Bilan diététique en ligne vitadiet

Bilan alimentaire

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Généralités
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Poids actuel* :
Poids souhaité* :
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une formule 2
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Paiement en plusieurs fois : ouinon


Nombre mensualités : 2 fois3 fois4 fois5 fois


Votre vie

¤ Pratiquez vous une activité physique ? : ouinon

Si oui, laquelle(lesquelles) ? :
combien d'heure par semaine ? :



Déplacement en voiture : ouinon

Déplacement à pied : ouinon

Déplacement en vélo : ouinon



Fumez-vous ? : ouinon

Si oui combien de cigarettes par jour ?

Motifs de votre consultation



Amaigrissement :
Prise de poids (maigreur) :
Stabilisation pondérale :
Grossesse ou Allaitement :
Hypercholestérolémie :
Hypertriglycéridémie :
Hypertentsion artèrielle :
Diabète :
Diététique sportive :
Manger plus équilibré :
Autres :

Antécédents



Avez-vous des personnes en surpoids dans votre famille ?
ouinon

Avez-vous des personnes ayant du diabète dans votre famille ?
ouinon

Avez-vous des personnes ayant du cholestérol dans votre famille ?
ouinon

Avez-vous des personnes porteuses d'une maladie génétique ( phénylcétonurie, mucoviscidose
...) ?
ouinon

Si oui, laquelle ?
Avez-vous des personnes ayant de l'hypertension artèrielle dans votre famille ?
ouinon

Avez-vous des personnes ayant des problèmes cardiaques dans votre famille ?
ouinon

Avez-vous des personnes ayant des problèmes rénaux dans votre famille ?
ouinon



¤ Suivez-vous un traitement médical ?ouinon

Si oui, lequel ?

¤ Avez-vous déjà suivi un régime ?ouinon

Si oui lesquels et quels ont été les résultats

Votre alimentation



Petit déjeuner
Collation dans la matinée
Déjeuner
Collation dans l'après-midi :
Diner
Collation dans la soirée
¤ Pensez-vous manger trop au repas ?ouinon



Petit déjeuner
Déjeuner
Diner
Grignotage
¤ Mangez-vous souvent au restaurant ou chez des amis ?
Jamais1 à 2 fois par semaine3 à 4 fois par semainePlus de 4 fois par semaine

¤ Consommez-vous des aliments entre les repas ?ouinon

Si oui, plutôt : SaléSucréLes deux


Vos boissons

Thé, tisane
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Café
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Vin
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Apéritif
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Eau
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Jus de fruit
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Sodas
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Vous mangez

Pâtes, riz, pomme de terre
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Légumes
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Fruit
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Viande
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Poisson, crustacés
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Oeuf
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Plat en sauce
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Charcuterie
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Fromage
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Yaourt
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Lait
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Quiche, pizza
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Biscuit, chocolat
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Pain
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Viennoiserie
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Patisseries, Tartes, Entremets, Glaces
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement

Vos Modes de Cuisson et assaisonnements

Viandes
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Légumes
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Féculents
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Salades
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé

¤ Comment dosez-vous ces matières grasses ?
en cuillère à soupe en cuillère à caféselon votre envie

Vous et la nourriture

¤ Avez-vous toujours faim ?
ouinon

¤ Finissez-vous vos repas par du sucré ?
ouinon

¤ Le repas de midi est-il plus léger que celui du soir ?
ouinon

¤ Prenez-vous l'apéritif avant de manger le soir ?
ouinon

¤ Grignotez-vous des sucreries (biscuits, bonbons...)?
ouinon


¤ Utilisez-vous du sucre pour :
Thé/café
Laitages
Fruits
Vous sucrez d'autres aliments
Vous ne sucrez aucun aliment

Dans quelles conditions prenez-vous vos repas ?

¤ Mangez-vous vite (moins de 20 minutes)?
ouinon
¤ Prenez-vous vos repas majoritairement :
DeboutAssisDevant la télévision
¤ Mangez-vous souvent seul ?
ouinon
¤ Sautez-vous des repas ?
ouinon
¤ Aimez-vous plus manger salé que sucré ?
ouinon
¤ Resalez-vous vos plats à table ?
SouventParfoisnon
¤ Aimez-vous les repas complet: entrée, plat, fromage, dessert ?
ouinon
¤ Préférez-vous la viande rouge au poisson et à la viande blanche ?
ouinon
¤ Vous n'arrivez pas à maigrir
ouinon
Si oui, d'après vous, pour quelle(s) raison(s) ?

Votre menu

Ecrivez tout ce que vous avez mangé ou bu ces dernières 24 heures.

Détaillez bien tout : mode de cuisson(grillé, vapeur...), matières grasses utilisées(huile, beurre...), quantités approximatives(en cuillère à café ou cuillère à soupe)...


Petit déjeuner :


Collation matin:


Déjeuner :


Collation après-midi:


Dîner:


Collation soir:



Je vous remercie d'avoir répondu à toutes ces questions.
Transmettez-moi ce questionnaire en toute confidentialité, je suis tenue au secret médical.



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