Bilan nutritionnel

Ce bilan alimentaire est gratuit si :
* vous souscrivez à une première consultation diététique auprés de la diététicienne, de l'espace Nutrition-Santé de l'Olympide.

Le bilan est payant (5 euros), si vous ne souhaitez de consultation ultérieurement et que vous n'êtes pas abonnés Olympide.

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Généralités
Nom *:
Prenom *:
Date de naissance* :
Sexe* : Femme Homme
Email *:
Telephone :
Adresse *:
Taille* :
Poids actuel* :
Poids souhaité* :
Profession :
Nombre d'enfants : 0 1 2 3 4 plus de 4

Modalités de suivi nutrition- santé

¤ Vous souhaitez uniquement un bilan nutritionnel pour le moment: *
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=> Etes-vous abonnés Olympide ?
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Si oui, écrivez ici le code au dos de votre coupon bilan Nutrition-Santé :

=> Si vous n'êtes pas abonnés, vous devez régler 5 euros (lien ci-dessus), afin de permettre la prise en compte de votre demande et prendre rendez-vous avec la diététicienne afin de faire le point sur votre alimentation, en cliquant ci-dessous :

Contactez votre diététicienne, en cliquant ici, dès à présent, pour fixer un rendez-vous afin de faire le point sur votre bilan diététique et bénéficier de vos conseils nutritionnels.

¤ Vous souhaitez démarrer un suivi diététique * : ouinon

Votre vie

¤ Pratiquez-vous une activité physique ? : ouinon

Si oui, laquelle(lesquelles) ? :
combien d'heure par semaine ? : Moins de 1 h 1 heure 2 heures Plus de 2 heures

¤ Quel est votre niveau d'activité physique ? Débutant Confirmé Haut niveau

¤ Comment faites-vous la plupart de vos déplacements ?

Déplacement en voiture : ouinon

Déplacement à pied : ouinon

Déplacement en vélo : ouinon

¤ Fumez-vous ?

Fumez-vous ? : ouinon

Si oui combien de cigarettes par jour ?

Motifs de votre consultation

Indiquer le ou les motif(s) de votre consultation : (cocher la ou les cases qui vous concernent)

Amaigrissement
Prise de poids (maigreur)
Stabilisation pondérale
Grossesse ou Allaitement
Hypercholestérolémie
Hypertriglycéridémie
Hypertentsion artèrielle
Diabète
Diététique sportive
Préparation pour compétition sportive
Quand à lieu votre compétition ?
Prise de masse muscultaire
Manger plus équilibré
Autres :

Votre santé

Problèmes de santé :

Etes-vous en surpoids ?
ouinon

Avez-vous du diabète ?
ouinon

Si oui, de quel types ? Type 1 : insulino-dépendant Type 2 gestationnel

Avez-vous du cholestérol ?
ouinon

Etes-vous porteur(se) d'une maladie génétique ( phénylcétonurie, mucoviscidose...) ?
ouinon
Si oui, laquelle ?

Avez-vous l'hypertension artèrielle ?
ouinon

Avez-vous des problèmes cardiaques ?
ouinon

Avez-vous des problèmes rénaux ?
ouinon

Avez-vous des problémes articulaires, tendineux, osseux ?
ouinon

Avez-vous des problèmes intestinaux ?
ouinon

Avez-vous des allergies alimentaires ?
ouinon

Avez-vous d'autres problèmes de santé ?
ouinon

Si oui, lequel(s) ?

Antécédents Familiaux :

Avez-vous des personnes en surpoids dans votre famille ?
ouinon

Avez-vous des personnes ayant du diabète dans votre famille ?
ouinon

Avez-vous des personnes ayant du cholestérol dans votre famille ?
ouinon

Avez-vous des personnes porteuses d'une maladie génétique ( phénylcétonurie, mucoviscidose...) ?
ouinon

Si oui, laquelle ?
Avez-vous des personnes ayant de l'hypertension artèrielle dans votre famille ?
ouinon

Avez-vous des personnes ayant des problèmes cardiaques dans votre famille ?
ouinon

Avez-vous des personnes ayant des problèmes rénaux dans votre famille ?
ouinon

Médicaux :

¤ Suivez-vous un traitement médical ?ouinon

Si oui, lequel ?

¤ Avez-vous déjà suivi un régime ?ouinon

Si oui lesquels et quels ont été les résultats

Votre alimentation

¤ Quels repas prenez-vous chaque jour ?

Petit déjeuner
Collation dans la matinée
Déjeuner
Collation dans l'après-midi :
Diner
Collation dans la soirée

¤ Pensez-vous manger trop au repas ?ouinon

¤ Pensez-vous ne pas manger assez au repas ?ouinon

¤ Pensez-vous vous nourrir en prenant en compte vos besoins ?ouinon

¤ Quel repas est le plus important quantitativement ?

Petit déjeuner
Déjeuner
Diner
Grignotage

¤ Mangez-vous souvent au restaurant ou chez des amis ?
Jamais1 à 2 fois par semaine3 à 4 fois par semainePlus de 4 fois par semaine

¤ Consommez-vous des aliments entre les repas ?ouinon

Si oui, plutôt : SaléSucréLes deux


Vos boissons

Thé, tisane
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Café
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Vin
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Apéritif
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Eau
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Jus de fruit
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Sodas
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement

Vous mangez

Pâtes, riz, pomme de terre
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Légumes
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Fruits
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Viande
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Poisson, crustacés
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Oeuf
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Plat en sauce
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Charcuterie
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Fromage
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Yaourt, fromage blanc...
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Lait
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Quiche, pizza
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Sucrerie, chocolat
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Pain, biscottes...
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Biscuit, viennoiserie
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Patisseries, Tartes, Entremets, Glaces
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement

¤ Prenez-vous des compléments alimentaires ?ouinon
Si oui, lesquels ?

Vos Modes de Cuisson et assaisonnements

Viandes
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Légumes
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Féculents
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Salades
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé

¤ Comment dosez-vous ces matières grasses ?
en cuillère à soupe en cuillère à caféselon votre envie

Vous et la nourriture

¤ Avez-vous toujours faim ?
ouinon

¤ Finissez-vous vos repas par du sucré ?
ouinon

¤ Le repas de midi est-il plus léger que celui du soir ?
ouinon

¤ Grignotez-vous des sucreries (biscuits, bonbons...)
ouinon

¤ Grignotez-vous des aliments salés (charcuterie, fromage, biscuits apéro, chips ?)
ouinon

Si oui, à quels occasions ?
ennui
colère
frustration
faim
envie
fatigue
stress
angoisse
autre

¤ Prenez-vous l'apéritif avant de manger le midi et/ou le soir ?
ouinon

¤ Utilisez-vous du sucre pour :
Thé/café
Laitages
Fruits
Vous sucrez d'autres aliments
Vous ne sucrez aucun aliment

Dans quelles conditions prenez-vous vos repas ?

¤ Mangez-vous vite (moins de 20 minutes)?
ouinon
¤ Prenez-vous vos repas majoritairement :
DeboutAssisDevant la télévision
¤ Mangez-vous souvent seul ?
ouinon
¤ Sautez-vous des repas ?
ouinon
¤ Aimez-vous plus manger des aliments salés que sucrés ?
ouinon
¤ Resalez-vous vos plats à table ?
SouventParfoisnon
¤ Aimez-vous les repas complet: entrée, plat, fromage, dessert ?
ouinon
¤ Préférez-vous la viande rouge au poisson et à la viande blanche ?
ouinon
¤ Vous n'arrivez pas à maigrir
ouinon
Si oui, d'après vous, pour quelle(s) raison(s) ?

Votre menu

Ecrivez tout ce que vous avez mangé ou bu ces dernières 24 heures.

Détaillez bien tout : mode de cuisson(grillé, vapeur...), matières grasses utilisées(huile, beurre...), quantités approximatives(en cuillère à café ou cuillère à soupe)...

Petit déjeuner :


Collation matin:


Déjeuner :


Collation après-midi:


Dîner:


Collation soir:

Je vous remercie d'avoir répondu à toutes ces questions.
Transmettez-moi ce questionnaire en toute confidentialité, je suis tenue au secret médical.



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