Modalités de demande de bilan
¤ Vous souhaitez uniquement un bilan diététique pour le moment: *
ouinon
Si,oui, vous devez régler 5 euros en cliquant ici.
Vous recevrez dans les 48h suivants la réception de votre paiement, votre bilan diététique.
¤ Vous souhaitez démarrer un programme flash minceur * :ouinon
¤ Vous souhaitez démarrer
un suivi diététique * :
oui
non
Généralités
Nom *:
Prenom *:
Date de naissance* :
Sexe* :
Email *:
Telephone :
Adresse *:
Taille* :
Poids actuel* :
Poids souhaité* :
Profession :
Nombre d'enfants :
Votre vie
¤ Pratiquez vous une activité physique ? : ouinon
Si oui, laquelle(lesquelles) ? :
combien d'heure par semaine ? :
Déplacement en voiture : ouinon
Déplacement à pied : ouinon
Déplacement en vélo : ouinon
Fumez-vous ? : ouinon
Si oui combien de cigarettes par jour ?
Motifs de votre consultation
Amaigrissement :
Prise de poids (maigreur) :
Stabilisation pondérale :
Grossesse ou Allaitement :
Hypercholestérolémie :
Hypertriglycéridémie :
Hypertentsion artèrielle :
Diabète :
Diététique sportive :
Manger plus équilibré :
Autres :
Votre alimentation
Petit déjeuner
Collation dans la matinée
Déjeuner
Collation dans l'après-midi :
Diner
Collation dans la soirée
¤ Pensez-vous manger trop au repas ?ouinon
Petit déjeuner
Déjeuner
Diner
Grignotage
¤ Mangez-vous souvent au restaurant ou chez des amis ?
Jamais1 à 2 fois par semaine3 à 4 fois par semainePlus de 4 fois par semaine
¤ Consommez-vous des aliments entre les repas ?ouinon
Si oui, plutôt : SaléSucréLes deux
Vos boissons
Thé, tisane
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Café
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Vin
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Apéritif
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Eau
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Jus de fruit
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Sodas
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Vous mangez
Pâtes, riz, pomme de terre
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Légumes
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Fruit
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Viande
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Poisson, crustacés
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Oeuf
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Plat en sauce
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Charcuterie
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Fromage
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Yaourt
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Lait
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Quiche, pizza
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Biscuit, chocolat
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Pain
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Viennoiserie
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Patisseries, Tartes, Entremets, Glaces
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Vos Modes de Cuisson et assaisonnements
Viandes
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Légumes
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Féculents
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Salades
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
¤ Comment dosez-vous ces matières grasses ?
en cuillère à soupe en cuillère à caféselon votre envie
Vous et la nourriture
¤ Avez-vous toujours faim ?
ouinon
¤ Finissez-vous vos repas par du sucré ?
ouinon
¤ Le repas de midi est-il plus léger que celui du soir ?
ouinon
¤ Prenez-vous l'apéritif avant de manger le soir ?
ouinon
¤ Grignotez-vous des sucreries (biscuits, bonbons...)?
ouinon
¤ Utilisez-vous du sucre pour :
Thé/café
Laitages
Fruits
Vous sucrez d'autres aliments
Vous ne sucrez aucun aliment
Dans quelles conditions prenez-vous vos repas ?
¤ Mangez-vous vite (moins de 20 minutes)?
ouinon
¤ Prenez-vous vos repas majoritairement :
DeboutAssisDevant la télévision
¤ Mangez-vous souvent seul ?
ouinon
¤ Sautez-vous des repas ?
ouinon
¤ Aimez-vous plus manger salé que sucré ?
ouinon
¤ Resalez-vous vos plats à table ?
SouventParfoisnon
¤ Aimez-vous les repas complet: entrée, plat, fromage, dessert ?
ouinon
¤ Préférez-vous la viande rouge au poisson et à la viande blanche ?
ouinon
¤ Vous n'arrivez pas à maigrir
ouinon
Si oui, d'après vous, pour quelle(s) raison(s) ?
Votre menu
Ecrivez tout ce que vous avez mangé ou bu ces dernières 24 heures.
Détaillez bien tout : mode de cuisson(grillé, vapeur...), matières grasses utilisées(huile, beurre...), quantités approximatives(en cuillère à café ou cuillère à soupe)...
Petit déjeuner :
Collation matin:
Déjeuner :
Collation après-midi:
Dîner:
Collation soir:
Je vous remercie d'avoir répondu à toutes ces questions.
Transmettez-moi ce questionnaire en toute confidentialité, je suis tenue au secret médical.
Le serveur peut être long et vous envoyer le message d'erreur "time gate out" mais ne le prenez pas en compte.Merci
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