Modalités de demande de bilan
¤ Vous souhaitez uniquement un bilan diététique pour le moment: *
ouinon
Si,oui, vous devez régler 5 euros en cliquant ici.
Vous recevrez dans les 48h suivants la réception de votre paiement, votre bilan diététique.
¤ Vous souhaitez démarrer un suivi diététique * :ouinon
Généralités
Nom *:
Prenom *:
Date de naissance* :
Sexe* :
Email *:
Telephone :
Adresse *:
Taille* :
Poids actuel* :
Poids souhaité* :
Profession :
Nombre d'enfants :
Votre vie
¤ Pratiquez vous une activité physique ? : ouinon
Si oui, laquelle(lesquelles) ? :
combien d'heure par semaine ? :
Déplacement en voiture : ouinon
Déplacement à pied : ouinon
Déplacement en vélo : ouinon
Fumez-vous ? : ouinon
Si oui combien de cigarettes par jour ?
Motifs de votre consultation
Amaigrissement :
Prise de poids (maigreur) :
Stabilisation pondérale :
Grossesse ou Allaitement :
Hypercholestérolémie :
Hypertriglycéridémie :
Hypertentsion artèrielle :
Diabète :
Diététique sportive :
Manger plus équilibré :
Autres :
Votre alimentation
Petit déjeuner
Collation dans la matinée
Déjeuner
Collation dans l'après-midi :
Diner
Collation dans la soirée
¤ Pensez-vous manger trop au repas ?ouinon
Petit déjeuner
Déjeuner
Diner
Grignotage
¤ Mangez-vous souvent au restaurant ou chez des amis ?
Jamais1 à 2 fois par semaine3 à 4 fois par semainePlus de 4 fois par semaine
¤ Consommez-vous des aliments entre les repas ?ouinon
Si oui, plutôt : SaléSucréLes deux
Vos boissons
Thé, tisane
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Café
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Vin
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Apéritif
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Eau
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Jus de fruit
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Sodas
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Vous mangez
Pâtes, riz, pomme de terre
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Légumes
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Fruit
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Viande
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Poisson, crustacés
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Oeuf
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Plat en sauce
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Charcuterie
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Fromage
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Yaourt
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Lait
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Quiche, pizza
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Biscuit, chocolat
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Pain
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Viennoiserie
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Patisseries, Tartes, Entremets, Glaces
plusieurs fois par jour1 fois par jour2-3 fois par semaine1 fois par semainerarement
Vos Modes de Cuisson et assaisonnements
Viandes
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Légumes
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Féculents
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
Salades
beurrehuilemargarinecrèmefritureallegé
¤ Comment dosez-vous ces matières grasses ?
en cuillère à soupe en cuillère à caféselon votre envie
Vous et la nourriture
¤ Avez-vous toujours faim ?
ouinon
¤ Finissez-vous vos repas par du sucré ?
ouinon
¤ Le repas de midi est-il plus léger que celui du soir ?
ouinon
¤ Prenez-vous l'apéritif avant de manger le soir ?
ouinon
¤ Grignotez-vous des sucreries (biscuits, bonbons...)?
ouinon
¤ Utilisez-vous du sucre pour :
Thé/café
Laitages
Fruits
Vous sucrez d'autres aliments
Vous ne sucrez aucun aliment
Dans quelles conditions prenez-vous vos repas ?
¤ Mangez-vous vite (moins de 20 minutes)?
ouinon
¤ Prenez-vous vos repas majoritairement :
DeboutAssisDevant la télévision
¤ Mangez-vous souvent seul ?
ouinon
¤ Sautez-vous des repas ?
ouinon
¤ Aimez-vous plus manger salé que sucré ?
ouinon
¤ Resalez-vous vos plats à table ?
SouventParfoisnon
¤ Aimez-vous les repas complet: entrée, plat, fromage, dessert ?
ouinon
¤ Préférez-vous la viande rouge au poisson et à la viande blanche ?
ouinon
¤ Vous n'arrivez pas à maigrir
ouinon
Si oui, d'après vous, pour quelle(s) raison(s) ?
Votre menu
Ecrivez tout ce que vous avez mangé ou bu ces dernières 24 heures.
Détaillez bien tout : mode de cuisson(grillé, vapeur...), matières grasses utilisées(huile, beurre...), quantités approximatives(en cuillère à café ou cuillère à soupe)...
Petit déjeuner :
Collation matin:
Déjeuner :
Collation après-midi:
Dîner:
Collation soir:
Je vous remercie d'avoir répondu à toutes ces questions.
Transmettez-moi ce questionnaire en toute confidentialité, je suis tenue au secret médical.
Vous souhaitez un suivi diététique
Calculez votre IMC
Charte qualité 
Boîte à outils
Recettes
Les dossiers
Liens utiles
Plan du site
Glossaire
Blog VITADIET
Newsletters Vitadiet
